Imię *

Nazwisko *

Tytuł zawodowy * Wybierz tytuł lek. lek. med. dr dr n. med. dr hab. dr hab. n. med. prof. dr hab. prof. dr hab. n. med. dr hab. n. med., prof. uczelni

Specjalizacja *

Nazwa kliniki lub prowadzonej praktyki *

Numer prawa wykonywania zawodu *

Adres prowadzonej praktyki (ulica i numer budynku) *

Kod pocztowy *

Miasto *

Województwo (opcjonalnie)

Numer telefonu służbowego *

Służbowy adres e-mail *

Strona internetowa praktyki

Wprowadź współrzędne ręcznie

Szerokość

Długość geograficzna

Opcjonalne. Pola te są uzupełniane automatycznie po skorzystaniu z wyszukiwarki lub wskazaniu punktu na mapie powyżej — możesz również wpisać dane samodzielnie albo pozostawić oba pola puste, aby wyszukać adres na późniejszym etapie.

Potwierdzam, że jestem osobą wykonującą zawód medyczny. Niniejszym potwierdzam, że podane informacje są prawidłowe, aktualne i dotyczą wykonywanej przeze mnie działalności zawodowej, a w przypadku ich zmiany poproszę o ich aktualizację lub usunięcie, kontaktując się pod adresem e-mail poland@vivus.com. Dalsze informacje na temat przetwarzania moich danych oraz przysługujących mi praw wynikających z przepisów o ochronie danych osobowych (RODO) są dostępne pod adresem https://jointaw.com/pl/privacy-policy-3/. *

Rozumiem, że włączenie moich danych do Wyszukiwarki specjalistów ochrony zdrowia nie stanowi wyrażenia poparcia, rekomendacji ani certyfikacji przez VIVUS, a pacjenci mogą swobodnie korzystać z usług dowolnie wybranego przez siebie specjalisty ochrony zdrowia. Oświadczam, że posiadam odpowiednią wiedzę i doświadczenie w świadczeniu opieki zdrowotnej związanej z nadwagą lub otyłością. Rozumiem, że o ile VIVUS nie potwierdzi inaczej, niniejsze oświadczenie ma charakter oświadczenia własnego i nie stanowi kwalifikacji ani certyfikacji niezależnie zweryfikowanej przez VIVUS. *

Wyrażam zgodę na publikację moich danych zawodowych przez VIVUS B.V. w wyszukiwarce specjalistów ochrony zdrowia (HCP Locator) na stronie internetowej „Odwagi” w celu umożliwienia osobom zainteresowanym znalezienia specjalistów ochrony zdrowia świadczących opiekę w zakresie leczenia otyłości oraz skontaktowania się z odpowiednią praktyką lub placówką. Opublikowane dane obejmują moje imię i nazwisko, tytuł zawodowy, specjalizację, nazwę kliniki lub prowadzonej praktyki, adres miejsca wykonywania działalności, miasto, numer telefonu służbowego, służbowy adres e-mail, adres strony internetowej lub link do rezerwacji oraz inne informacje dotyczące prowadzonej przeze mnie działalności zawodowej, które podam w tym celu. Rozumiem, że umieszczenie danych w wyszukiwarce jest dobrowolne i że mogę w dowolnym momencie cofnąć zgodę na ich publikację, pisząc na adres poland@vivus.com. Cofnięcie uprzednio wyrażonej zgody nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania danych, którego dokonano na tej podstawie przed jej cofnięciem. Więcej informacji na temat przetwarzania moich danych osobowych oraz moich praw wynikających z przepisów o ochronie danych osobowych (RODO) można znaleźć pod adresem https://jointaw.com/pl/privacy-policy-3/ *